|
|
".$name." |
إسم المواطن الموفد للعلاج |
".$dd."
/
".$mm."
/
".$yy." |
تاريخ الميلاد |
|
|
".$job." |
المهنة |
|
|
".$passport." |
رقم جواز السفر |
|
|
".$issue_place." |
جهة الإصدار |
|
|
".$issue_dd."
/
".$issue_mm."
/
".$issue_yy." |
تاريخ الإصدار |
|
|
".$end_dd."
/
".$end_mm."
/
".$end_yy." |
تاريخ انتهاء |
|
|
".$house." |
عنوان الإقامة في ج.م.ع |
|
|
".$street." |
التليفون |
|
|
:عنوان الأقارب الذين يمكن الإتصال بهم عند الضرورة |
".$city." |
|
|
|
".$kin_name1." |
العنوان الأول |
|
|
".$kin_tel1." |
التليفون |
|
|
".$kin_name2." |
العنوان الثاني |
|
|
".$kin_tel2." |
التليفون |
|
|
".$medical_issue." |
إسم الجهة مصدرة قرار العلاج |
|
|
".$medical_issue_no." |
قرار علاج رقم |
|
|
".$medical_issue_dd."
/
".$medical_issue_mm."
/
".$medical_issue_yy." |
بتاريخ |
|
|
".$doctor_name." |
إسم الطبيب المعالج |
|
|
".$issue_days." |
المستشفى |
|
|
".$cost." |
مدة القرار |
|
|
".$companion_name." |
مبلغ القرار |
|
|
|
هل مصرح بالقرار باصطحاب مرافق |
|
|
".$companion_passport_no." |
إسم المرافق |
|
|
".$companion_issue_place." |
السن |
|
|
".$rel_type." |
درجة القرابة |
|
|
".$passb_no." |
جواز سفر رقم |
|
|
".$passb_place." |
جهة إصدارة |
|
|
".$passp_dd."
/
".$passp_mm."
/
".$passp_yy." |
تاريخ إصدارة |
|
|
".$passp_to_dd."
/
".$passp_to_mm."
/
".$passp_to_yy." |
صالح حتى |
|
|
".$eg_address." |
عنوان في ج.م.ع |
|
|
".$passp_uk_dd."
/
".$passp_uk_mm."
/
".$passp_uk_yy." |
تاريخ الوصول للمملكة المتحدة |
|
|
".$companion_house_no." |
خطوط الطيران |
|
|
".$companion_street." |
رحلة رقم |
|
|
".$companion_city." |
عنوان الإقامة بالمملكة المتحدة |
|
|
".$companion_tel." |
التليفون |
|
|
".$companion_air." |
المحمول |
|
|
|