".$name." إسم المواطن الموفد للعلاج
".$dd." / ".$mm." / ".$yy." تاريخ الميلاد
   
".$job." المهنة
   
".$passport." رقم جواز السفر
   
".$issue_place." جهة الإصدار
   
".$issue_dd." / ".$issue_mm." / ".$issue_yy."
تاريخ الإصدار
   
".$end_dd." / ".$end_mm." / ".$end_yy."
تاريخ انتهاء
   
".$house." عنوان الإقامة في ج.م.ع
   
".$street." التليفون
   
:عنوان الأقارب الذين يمكن الإتصال بهم عند الضرورة
".$city."  
   
".$kin_name1." العنوان الأول
   
".$kin_tel1." التليفون
   
".$kin_name2." العنوان الثاني
   
".$kin_tel2." التليفون
   
".$medical_issue."
إسم الجهة مصدرة قرار العلاج
   
".$medical_issue_no." قرار علاج رقم
   
".$medical_issue_dd." / ".$medical_issue_mm." / ".$medical_issue_yy."
بتاريخ
   
".$doctor_name." إسم الطبيب المعالج
   
".$issue_days."
المستشفى
   
".$cost."
مدة القرار
   
".$companion_name."
مبلغ القرار
   
".$same_companion."
هل مصرح بالقرار باصطحاب مرافق
   
".$companion_passport_no." إسم المرافق
   
".$companion_issue_place." السن
   
".$rel_type." درجة القرابة
   
".$passb_no."
جواز سفر رقم
   
".$passb_place."
جهة إصدارة
   
".$passp_dd." / ".$passp_mm." / ".$passp_yy."
تاريخ إصدارة
   
".$passp_to_dd." / ".$passp_to_mm." / ".$passp_to_yy."
صالح حتى
   
".$eg_address." عنوان في ج.م.ع
   
".$passp_uk_dd." / ".$passp_uk_mm." / ".$passp_uk_yy."
تاريخ الوصول للمملكة المتحدة
   
".$companion_house_no." خطوط الطيران
   
".$companion_street." رحلة رقم
   
".$companion_city." عنوان الإقامة بالمملكة المتحدة
   
".$companion_tel." التليفون
   
".$companion_air." المحمول